Solicitud de compatibilidad para actividades:  públicas                   privadas 
(Marcar con una X)	
1.	Datos del solicitante

Primer Apellido

	Segundo Apellido	Nombre
	D.N.I										
		Sexo	Fecha Nacimiento	
2.	Datos relativos a la solicitud

A. ACTIVIDAD PUBLICA PRINCIPAL O ACTIVIDAD POR LA QUE SE OPTA	
Ministerio
	Organismo/Centro Directivo	Centro de Trabajo	
Localidad
	Provincia	Grupo Pertenencia	Cuerpo, Escala, Categoría	
		A	B	C	D	E		
Denominación Puesto Trabajo	Horario Puesto de Trabajo	Retribuciones (cuantía mensual bruta del complemento específico):
	
B ACTIVIDAD PUBLICA SECUNDARIA QUE SE PRETENDE COMPATIBILIZAR	
Ministerio	Organismo/Centro Directivo	Centro de Trabajo
	
Localidad
	Provincia
	Grupo Pertenencia	Cuerpo, Escala, Categoría	
		A	B	C	D	E		
Denominación Puesto Trabajo

	Horario Puesto de Trabajo	
C. DATOS DE LA ACTIVIDAD PRIVADA PARA LA QUE SOLICITA COMPATIBILIDAD	
Empresa
	Domicilio	Localidad	Provincia	

Tipo de Actividad
	
Cuenta Propia	
Cuenta Ajena	Horario	
3.	Datos relativos a notificaciones y otras comunicaciones

A los efectos de notificaciones, deseo que se me practiquen preferentemente en (marque con una X  la opción elegida):
	Puesto de trabajo de la actividad principal	
	Otro lugar que indico: Calle/ Avda./Plaza	
	Municipio y Código Postal	
Para otras comunicaciones, indico el tfo. nº______________________

4.	Declaración, Lugar, Fecha y Firma

El interesado DECLARA que no desempeña otras actividades distintas a las consignadas en el formulario (en caso afirmativo, describir....................................................................................................................) y SOLICITA la concesión de la compatibilidad.

En..................................... a ............de...........................de............

(Firma del interesado)

INSTRUCCIONES

El impreso deberá ser legible utilizando preferentemente las mayúsculas, y cumplimentarse en todos sus apartados, pues de lo contrario la Resolución de su solicitud puede sufrir demoras innecesarias.

En el apartado 2 (Datos relativos a la solicitud), subapartados A y B, se consignarán los datos correspondientes a las actividades públicas, marcando con una X la casilla del grupo administrativo de pertenencia.

En el subapartado C (actividad privada) deberá consignarse el nombre de la empresa o actividad por cuenta propia que vaya a ejercerse, el domicilio de la empresa o de la actividad, el puesto de trabajo o actividad profesional concreta a desarrollar dentro de la misma y el horario de trabajo. En caso de que la actividad sea por cuenta ajena deberá aportarse certificación de la empresa acreditativa de la jornada y horario.