ESTE IMPRESO SE REMITIRA POR DUPLICADO EJEMPLAR

	

	

	

	

	

	Registro de presentación
(Fecha y sello)

	En relación con lo establecido en la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, el abajo firmante, cuyas datos personales y profesionales figuran a continuación (señalar lo que proceda):

	SOLICITA COMPATIBILIDAD PARA LAS ACTIVIDADES PUBLICAS DESCRITAS EN LOS APARTADOS A y B. En el supuesto de que no se le concediera la compatibilidad opta por la descrita en A como principal.	
	EJERCITA LA OPCION PARA CONTINUAR CON LA ACTIVIDAD PRINCIPAL, CESANDO EN SU ACTIVIDAD SECUNDARIA [Disposición Transitoria Primera, a) de la Ley], a cuyos efectos cumplimenta los apartados A y B.	
	OPTA POR LA ACTIVIDAD PRINCIPAL Y SOLICITA LA COMPATIBILIDAD TEMPORAL PARA LA ACTIVIDAD SECUNDARIA [Disposición Transitoria Primera, b), de la Ley], cumplimentando los apartados A y B.	
	SOLICITA COMPATIBILIDAD PARA ACTIVIDAD PRIVADA (artículo 14 de la Ley), cumplimentando los apartados A y C.	

DATOS PERSONALES
1. Primer apellido

	2. Segundo apellido	3. Nombre	
4. DNI	5. Domicilio (calle o plaza y número)	6. Localidad	7. Provincia		

	

A. ACTIVIDAD PRINCIPAL O ACTIVIDAD POR LA QUE SE OPTA
1. Conserjería

		

	2. Centro directivo, Organismo o Ente público		

	

	3. Localidad	4. Provincia		

	
5. Denominación del puesto de trabajo

	6. Cuerpo, Escala o categoría		

	

	7. Grupo	
			A
	B
	C
	D
	E
	
8. Número de Registro Personal

	9. Antigüedad en el Cuerpo, escala o categoría	10. retribución íntegra mensual ordinaria

TOTAL ........................................................................................ pts.

Básicas ..................................... complementarias ..................................	
																	
11. Naturaleza jurídica de la relación de empleo
	12. Horario del puesto de trabajo	
Funcionario de carrera		Interino		Contratado laboral		Contratado administrativo			

B. ACTIVIDAD PUBLICA SECUNDARIA QUE SE PRETENDE COMPATIBILIZAR O AQUELLA EN QUE CESARA
1. Ministerio, C.Autónoma o Corporación Local

	2. Centro directivo, Organismo o Ente público		

	

	3. Localidad	4. Provincia		

	
5. Denominación del puesto de trabajo

	6. Cuerpo, Escala o categoría		

	

	7. Grupo	
			A
	B
	C
	D
	E
	
8. Número de Registro Personal

	9. Antigüedad en el Cuerpo, escala o categoría	10. retribución íntegra mensual ordinaria

TOTAL ........................................................................................ pts.

Básicas ..................................... complementarias ..................................	
																	
11. Naturaleza jurídica de la relación de empleo
	12. Horario del puesto de trabajo	
Funcionario de carrera		Interino		Contratado laboral		Contratado administrativo			

13. ¿Tiene alguna otra actividad o puesto de trabajo en el sector privado?     	SI		NO		14. ¿Cesa en ella?	
¿Cual? .............................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................	SI		NO		
14. Excepcionalmente, ¿tiene alguna otra actividad o empleo en el sector público?	SI		NO		14. ¿Cesa en ella?	
Describir..........................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................	SI		NO		

C. DATOS SOBRE LA ACTIVIDAD PRIVADA PARA LA QUE SOLICITA COMPATIBILIDAD
1. Empresa o actividad

	2. Domicilio	3. Localidad	4. Provincia		

	
5. Tipo de actividad

	6. Cuenta propia

    Cuenta ajena	
	7. Horario	

Los códigos en rojo los rellenará la Administración		En ...................................................................... a ................ de ..................................... de 20.......
                                               (Firma)	

INSPECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS
CONSEJERIA DE PRESIDENCIA Y ADMINISTRACIÓN TERRITORIAL