Tesis: __________________________________________________________			ANEXO I
Autor:_______________________________________; Fecha: _______________________
Departamento:__________________________________________________________________________

1.- DECLARACIÓN DEL INTERESADO
Apellidos y nombre:	
NIF
	Cuerpo/Escala 	Grupo	N.R.P.	
Universidad	Domicilio
	
C.P.	Localidad (Provincia)	Tfno.:	
Entidad
/      /      /      /	Oficina
/      /      /       /	D.C.
/      /      	Nº Cuenta/Libreta
/      /      /      /       /       /      /       /       /        /       /	
DESPLAZAMIENTO REALIZADO  	
MEDIO DE LOCOMOCIÓN:
 Vehículo particular
     Matrícula_____________________
 Tren, Autobús, Avión.
 Billetes en Agencia concertada
 Adjunta justificante de otros gastos de 
    desplazamiento.	ITINERARIO:

                                                               Kmts.:	
	SALIDA	
	Fecha:	Hora:	
	LLEGADA	
	Fecha:	Hora:	
León, a ____ de _________________ de 200_
(Firma)

2.-CERTIFICACION DEL SECRETARIO

D/Dª:..........................................................................................., Secretario/a del Tribunal, CERTIFICA 
que el interesado ha realizado la misión encomendada en los términos descritos, y son ciertos los datos consignados. 
León, ........ de .................. de 200..
Vº Bº
EL PRESIDENTE,

Fdo.: _________________________

3.- CUENTA DE INDEMNIZACIONES  (* A cumplimentar por la Administración)
Dietas	Locomoción 	
Concepto
	Nº días	Importe	Total	Billetes de: _________________: __________________
Billetes de: _________________: __________________
__________ KM. x _____ € : ___________________
Peaje, taxi, garaje, aparcamiento.: ___________________

TOTAL LOCOMOCIÓN:(b)_______________________	
 Alojamiento reservado en Agencia concertada		
Alojamiento …………
Manutención……….					

TOTAL DIETAS:(a).			
Asistencias
Nº_____ x _____________ : _______________
Retención IRPF: ______ % : _______________
TOTAL ASISTENCIAS:(c)  _________________
	Fiscalizado y Conforme:
León, __ de _______ de 200_

Fdo.: _________________	Aprobación del Gasto:
León, __ de _______ de 200_
EL GERENTE,

Fdo.:______________________	

TOTAL INTEGRO:(a+b+c)  ______________
TOTAL RETENCION:       _______________
TOTAL LIQUIDO:            ________________